Formulaire d’inscription pour tous

Informations préalables à la création d'un compte

Note : créez un seul compte par personne
Si vous désirez participer aux activités en couple ou en famille, merci de créer un compte chacun.

Fiche Client

Pré-inscription à Santé Sport 95
Field is required!
Field is required!
Vos coordonnées
Nom :
Votre nom de famille
Field is required!
Field is required!
Prénom :
Votre prénom
Field is required!
Field is required!
Votre adresse (numéro + rue)
Votre adresse
Field is required!
Veuillez indiquer votre numéro et nom de rue
Code postal
Field is required!
Veuillez indiquer votre code postal
Ville
Field is required!
Veuillez indiquer votre ville
Votre numéro de téléphone
Field is required!
Veuillez indiquer votre numéro de téléphone
Votre adresse email :
Votre adresse email
Field is required!
Field is required!
Confirmez votre adresse email en la tapant à nouveau :
Retapez votre adresse email
Les adresses emails ne correspondent pas.
Merci de remplir ce champ.
Choisissez un mot de passe :
Entrez un mot de passe fort
Le mot de passe doit contenir un minimum de 6 caractères, au moins 1 lettre majuscule, 1 lettre minuscule et 1 chiffre sans espace.
Champ requis !
Retapez votre mot de passe :
Tapez à nouveau votre mot de passe
Les mots de passe ne correspondent pas.
Champ requis !
Choisissez un nom d'utilisateur :
Pseudo
Choisissez un nom d'utilisateur (sans espaces)
Choisissez un nom d'utilisateur (sans espaces)

Conditions Générales De Ventes

Field is required!
Field is required!
Merci d'accepter nos conditions générales de vente
Field is required!
Pour pouvoir poursuivre, vous devez accepter les conditions générales de vente de Santé Sport 95.
Field is required!
Field is required!

Fiche Santé

Field is required!
Field is required!
Antécédents et Motivation
Quels sont vos antécédents Sportifs (activité, durée, niveau, quelle période...) ?
Racontez-moi votre parcours sportif
Field is required!
Field is required!
Quelle est votre motivation à venir pratiquer la Marche Nordique ou le CrossTraining ?
Field is required!
Veuillez renseigner ce champ.
Etes-vous suivi par un médecin OU prenez-vous un traitement médicamenteux ?
Field is required!
Field is required!
Merci de préciser :
Quel traitement suivez-vous ? Depuis combien de temps êtes-vous suivi(e) par un médecin ? Pour quelle(s) raison(s) ?
Field is required!
Field is required!
Avez vous des antécédents médicaux : Traumatismes, Chirurgies, Maladies ?
Field is required!
Merci de répondre à cette question
Pouvez-vous m'en dire un peu plus ? (type de traumatisme, gravité, quand, séquelles...)
Précisez d'éventuelles chirurgies ou maladies graves ayant entraîné des séquelles.
Field is required!
Field is required!
Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous vos capacités physiques ?
(1 correspondant à : Sédentaire / inactif / désadapté à l'entraînement, 10 à très sportif / intensité / 10h hebdo)
Field is required!
Merci d'estimer votre condition physique

Certificat Médical

{1} Le client atteste avoir consulté un médecin dans les 3 derniers mois certifiant que sa constitution physique et son état de santé lui permettent de pratiquer le sport en général.
{2} Le client s'engage à informer, par courrier, Santé Sport 95, de toute modification de son état de santé pouvant faire obstacle à sa bonne pratique sportive, et certifie avoir donné des renseignements exacts dans le présent formulaire.
{3} A défaut d’information écrite, le client décharge le Coach de toute responsabilité en cas d'incident, survenant au cours de sa séance ou par la suite.
Field is required!
Merci d'attester que vous possèdez un certificat médical de non-contre-indication à la pratique d'une activité physique.

Contact d'urgence

Field is required!
Field is required!
Merci d'indiquer un contact d'urgence à appeler, par sécurité si vous rencontrez un souci lors d'une de vos séances.
Prénom :
Prénom de la personne à contacter
Field is required!
Merci d'indiquer le prénom
Nom :
Nom du contact
Field is required!
Merci d'indiquer le nom
N° de téléphone de la personne à contacter :
Tél.
Field is required!
Merci d'indiquer comment joindre votre contact d'urgence par téléphone

Droit à l'image

Objet : Autorisation de photographie et de publication des images
Field is required!
Field is required!
J'autorise :
Field is required!
Merci d'indiquer quelle autorisation vous accordez à Santé Sport 95
Rétractation et divers
Je note que j’ai la possibilité de me rétracter à tout moment sur simple demande écrite à Eric COPET, 19 boulevard du grand ru, 95590 PRESLES.
Je m’engage à ne pas tenir pour responsable la personne ou structure précitée ainsi que ses représentantes et toute personne agissant avec sa permission pour ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.
Ce contrat est reconduit de manière tacite chaque année.
La présente autorisation est personnelle et incessible. Elle ne s’applique qu’aux supports explicitement mentionnés.
Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) pour signer ce formulaire en mon propre nom.
Field is required!
Pour pouvoir poursuivre avec Santé Sport 95, merci d'indiquer que vous avez lu et comprenez le texte ci-dessus.
Fait à :
Ville
Field is required!
Merci d'indiquer votre ville
Le :
Field is required!
Field is required!
Field is required!
Veuillez signer avec votre doigt ou votre souris pour valider vos informations et la création de votre compte
Field is required!
Field is required!